تقديم طلب - جمعية الحق والعدالة

جمعية الحق والعدالة الفلسطيني
استمارة حالات البتر والمسنين

الاسم الأول

اسم الأب

اسم الجد

اسم العائلة

رقم الهوية

الجنس

تاريخ الميلاد

الحالة الاجتماعية

رقم الهاتف

رقم بديل

المحافظة

المنطقة / المخيم

نوع السكن

العنوان التفصيلي

نوع المستفيد

مبتور

مسن

سبب البتر

إصابة حرب

مرض

حادث

تاريخ البتر

مستوى البتر

هل سبق تركيب طرف صناعي؟

نعم

لا

القدرة على الحركة

مستقلة

بمساعدة

غير قادر على الحركة

هل يحتاج إلى:

رعاية منزلية

علاج طبيعي

فصيلة الدم

الطول (سم)

الوزن (كجم)

أمراض مزمنة

سكري

ضغط دم

قلب

كلى

أخرى

هل تشعر بتقبل لحالتك؟

نعم

جزئيًا

لا

عدد أفراد الأسرة

الخدمات المطلوبة

غيار جراحي

تأهيل جذمور

علاج طبيعي

دعم نفسي

طرف صناعي

أتعهد بصحة البيانات

مراجعة البيانات قبل الإرسال

⚠️ تنبيه: الرجاء التأكد من صحة جميع البيانات قبل الإرسال. لا يمكن تعديل البيانات بعد الإرسال.